Hormonioterapia no Idoso
Aspectos endocrinos do envelhecimento
As muitas alterações associadas com envelhecimento são orquestradas por influências hormonais.
Os moduladores endócrinos da maturação e senescência são diversas e complexas.
Em parte atuam de comum acordo com o avanço do ciclo da vida na evolução do plano biológico.
Pode atuar patologicamente induzindo à doenças associadas com o processo de envelhecimento.
O reconhecimento dos efeitos hormonais no envelhecimento tem despertado consideravel pesquisa na possibilidade da ” Reposição Hormonal” prevenir alterações degenerativas.
O potencial locado para aplicações terapeuticas tem rapidamente expandido da tradicional terapia de reposição hormonal ( HRT) com estrogenio e progesterona para usos já considerados de testosterona, androgenios adrenais ( DHEA) hormônio do crescimento e melatonina.
A reposição de todo e qualquer hormônio deve ser feita quando há deficiência do mesmo.
A menopausa na mulher é um fato evidente, que indica a época de intervenção.
No homem a ” andropausa” é menos demarcada, mascarando muitas vezes à ausência clínica da testosterona.
Ambos os sexos sofrem uma deficiência das adrenais- adrenopausa melhor exemplificada pela deficiência na produção do DHEA.
Hormônios não esteróides tais como insulina, tiroxina, tireocalcitonina, exibem variação cronológica menos previsível. Seus efeitos no metabolismo iniciam ou retardam processos fisiológicos que tem profundo impacto no processo de envelhecimento.
Insulina, tiroxina, tireocalcitonina, compartilham a carcterística de que seus papéis patológicos podem ser mediados, não pela deficiência, mas pelo excesso, ou resistência tissular periférica.
Menos bem compreendidos são os fatores endócrinos GH e melatonina cuja produção diminui acentuadamente com à idade. A prática de aplicação terapeutica dos mesmos começou em passado recente.
Estrogenio e progesterona
O papel do HRT com estrogenio e progesterona na prevenção da osteoporose e doença cardiovascular tem sido considerada fato consumado. Estudo recente sugere que o uso de progesterona natural não compromete o benefício cardiovascular do estrogenio. ( The Writing Group for the PEPI Trial. Effects of estrogen/ progesterone regimens on heart disease risk factors in postmenopause women. JAMA 1995).
O benefício do HRT se faz através da diminuição da lipase hepática, aumentando na produção do HLC-C, e aumento na conversão do VLDL em LDL, e no catabolismo do LDL ( Skouby-1994). Alguns pesquisadores também consideram o efeito direto antioxidante do estrogenio. ( Sack, Rader, Oestrogen and inhibition of oxidation of low-desity lipoproteins in postmenopausal women. Lancet 1994).
Os benefícios dos estrogenios aliviando as queixas climatericas, melhorando humor, libido, senemonia e retardando a Doença de Alzheimer são fatos já demonstrados por Brenner na publicação do Am. J. Epidoemial-1994.
A progesterona natural, também ( mas não os progestacionais sintéticos) promovem benefícios cardiovasculares.
A prgesterona natural além de induzir à lipolise e fibinolise, contra-atua o impedimento no metabolismo cardiovascular que é um elemento fundamental no risco de doença cardiovascular. Além de por suas propriedades intrinsecas de reduzir os sintomas climatéricos, diminui o risco de câncer, reverte o ” turnover” ósseo, e permite um melhor equilíbrio emocional e libido ( Lee J. R. The Multiple Roles of a Remarkable Hormone-1993).
Testosterona
Muito tem sido dito em relação aos efeitos da testosterona em perpetuar a juventude.
É o mantenedor fundamental da libido em ambos os sexos, e a libido é popularmente identificada por vigor juvenil, e pode exercer um espectro de efeito bastante largo para contra-atuar o envelhecimento.
Diversos estudos, como de Armellini ( Metabolism-1994), revelam que os níveis de testosterona tem relação inversa com a gorduraintrabdominal, um marcados para a doença cardiovascular.
Existe controversia se a testosterona promove ou contra-ataca resistência à insulina. A primeira impressão oriunda de pesquisas ( Nestler- The Effects of Hiperinsulinemia on serum testosterone, progesterone dehydioepiandrosterone sulfate and cortissol levels in normal women and in a woman with hiperandrogenism, insulin resistance, acanthosis nicrans. J. CL. Endocrinol. Metab-1987), de que as mulheres com produção excessiva de androgenios com obesidade teriam intolerancia a carboidratos.
A idéia oposta vem de dados que oriundos da terapia de reposição hormonal em diabéticos não insulino dependentes ( Moller J, Testosterone Treatment of of cardiovascular diseases. Berlim, 1984).
Surpreendentemente, mesmo com a predominância de doença cardiovascular nos homens, diversos fatos demonstram um efeito protetor da testosterona, como a ativação da lipase lipoproteica, aumento na fibrogenolise, retardo nas alterações microvasculares, melhora na ” performance” cardíaca, favorecimento do metabolismo oxidativo no tecido isquêmico através da promoção na atividade do ATP- como demonstrado por Moller- Testosternone treatment of cardiovascular diseases, Berlim, 1984.
A testosterona aumenta outros parâmetros de envelhecimento humano por retardar a perda da massa óssea relacionada à idade avançada; reverte à insônia, depressão e fadiga. Confere proteção para as doenças auto imunes tais como artrite reumatóide ( encontrada em muito maior frequência nas mulheres) É o hormônio basico para prevenir osteoporose. Snyder em Clinical Uses os Androgens- Annu Revista Médica, 1994.
Hormônios Adrenais
A glândula adrenal é um órgão endócrino complexo cuja atividade o envelhecimento de diversas maneiras.
Proposto por alguns como Rebufk-Srive (Obesity in Europe), 1991, que as elevações crônicas induzidas pelo stress do cortisol e catecolaminas seriam as responsáveis pela obesidade, dislipidemia e intolerância aos carboidratos.
Ao mesmo tempo, níveis sanguineos encontrados no indivíduo maduro, melhor exemplificado pelo DHEA, começam seu declínio, chegando a até 5% do valor encontrado aos 20 anos.
Os efeitos do DHEA são principalmente mediados- via diminuição na glicolise anaerobica, fato comprovado por Bürkenhager-Gillesse no artigo Dehydroepiandrosterone Sulfate DHEA-S in the oldest old aged 85 and over NYAS-1994.
Alguns pesquisadores tem proposto q o DHEA prolongue a vida. Os efeitos benéficos da administração do DHEA estão sendo explorados em relação à doença auto imune, tais como LES ( GL 701 DHEA) Phase II/III clinical study patient information, 1994).
Prevenção da doença cardiovascular ( Nestler- DHEA: The missing link between hyperinsulinemia and atherosclerosis FASEG 1992). Contra-atuar a obesidade ( De Pergola- metabolism, 1991), o diabetes, ( Therapeutic effects of DHEA in diabetic mice) Diabetes 1992.
Seus efeitos androgenicos e auto-imunes tem levado adiante no tratamento da AIDS ( Dyner, An open-labeldose-escalation trial of oral DHEA tolerance and pharmacokinetics in patients with HIV disease. J. AIDS 1993), e para opteciação do sistema imunológico no idoso (Loria, Regelson, Immune response facilitation and resistance to virus and bacterial infeccions with DHEA) ( The Biological Role of DHEA).
O DHEA segundo alguns, protege contra o câncer de mama Regelson W. ( DHEA- The “mother-steroid” 1: immunologic action- The aging clock Ann NY Acad Sci., 1994).
Pacients com ” Síndrome de Fadiga Crôncica” também se beneficiam com o DHEA-(Hoffman, Tired All the Time: how to regain your lost energy, New york, Poseidon Press, 1993).
Insulina
Nos últimos anos a insulina surgiu, não apenas como um meio regulador do me tabolismo de carboidrato, mas também como um mediador para uma constelação de processos patológicos que podem ser centrais no en velhecimento: ” Síndrome X” (veja figura 5). Um termo criado por Reaven(22), Síndrome X se refere a uma tríade de consequências da resistência à insulina e do hiperinsulinismo:dislipidemia, hipertensão e intolerância ao carboidrato.
A característica marcante da Síndrome X é a adiposidade central, o que acentua a super produção de insulina. Mais relacionada a um eventual risco cardiovascular, é a promoção pela insulina da produção de musculos no endotélio vascular liso, diminuição da atividade do receptor LDL e a deterioração dos ” perfis” de lipídio ( particularmente a elevação dos triglicerídios e do VDL(22)). Um suposto papel da insulina na iniciação da patologia dos radicais livres já foi até considerada(23).
Além disso, o papel do excesso de insulina acentuando a ” imunosupressão” e osteoartrite , foram exploradas(25). Altos níveis de insulina podem iniciar ou perpetuar o glaucoma(26), uma freqüente conseqüência da hipertensão e diabetes.
Intervenções terápicas objetivaram controlar a superprodução de insulina e a resistência à insulina se baseia fortemente, na modificação de estilo de vida com exercício aeróbico e dieta com baixo nível de carboidrato em essência.
Os agentes terapeuticos propostos incluem o cromo, vanadio, magnésio, vitamina E, e o Omega 3. A administração de DHEA em ratos, geneticamente obesos, e do tipo propenso a diabetes-Zucker controlam o aumento de peso e reduz a resistência à insulina(27). A introdução experimental de uma abordagem famacológica de resistência à insulina usando o agente troglitazone assinala amplamente o reconhecimento da patogenicidade da Síndrome X(28).
Insulina 2
A insulinoterapia no idoso é bastante semelhante ao do diabético jovem.
Pacientes que não conseguem manter glicemia de jejum igual ou inferior a 140 mg/dL apesar da dieta e hipoglicemiantes orais e exercícios , tem indicação de fazer insulinoterapia assim como em situações emergenciais-infecções agudas, cirurgia, ou casos de stress agudo.
Mantendo-se dieta adequada a dose inicial de uma insulina de ação intermediária deve ser de 10 a 20 U por dia , por via subcutânea.
Aumenta-se gradativamente a dose até que a glicemia caia a níveis inferiores de 200 mg/dL no posprandial-Hemoglobina glicosilada e frutosamina normais.
O ideal é dividir a dose- 2/3 pela manhã e 1/3 antes do jantar, e quando necessário, juntar uma pequena dose de insulina simples pela manhã, isso se a glicemia de jejum se mantiver alta.
Várias precauções devem ser tomadas com o uso de insulina no idoso, problemas de acuidade visual ou disfunção cognitiva, podem ser responsáveis pelo descontrole do diabetes, assim como por uma hipoglicemia severa.
A dose de insulina não é mutável. Ela pode variar na dependência de diversos fatores, daí a importância da monitoração da glicemia em casa através de fitas e aparelhos de uso caseiro.
As complicações de uso de insulina no idoso são idênticas às dos diabéticos juvenis, ou seja, lipodistrofia, lipohipertrofia, reações alérgicas e a hipoglicemia.
No idoso, os mecanismos contraregulatórios da hipoglicemia podem estar alterados, podendo dar origens a quadros atípicos ou hipoglicêmicos agudos, freqüentemente mais graves do que os observados em pacientes mais jovens com seqüelas neurológicas, algumas delas irreversíveis.
Hormônio do crescimento
A consideração do hormônio pituitário do crescimento como um agente ” anti-aging” é enfatizada pelo seu declínio relacionado com o envelhecimento (figura 6). A pesquisa já tem demonstrado o papel da substiuição do hormônio do crescimento em seres humanos na deterioração da senescência precoce da massa e da força muscular. Foram documentadas melhoras expressivas na razão entre a gordura e o tecido magro e força muscular.
O hormônio do crescimento também desempenha um papel na cicatrização de ferimentos e controle da imunidade(30). Seu uso foi proposto para prevenir ou reverter a caquexia relacionada com a AIDS(31).
A reputação de rejuvenescer e revigorar imputada aos hormônios do crescimento levou ao seu abuso, particularmente, entre atletas. Mas devemos lembrar da sintomatologia global da acromegalia para reconhecer os perigos da autoadministração imprudente do hormônio do crescimento. Deformidade facial, inchação dos pés e mãos , artrite, irsutismo, caracterizam a acromegalia. A osteoporose e a diabetes prejudicam bastante a logevidade e são conseqüências do excesso de hormônio do crescimento(30). O excesso de hormônio do crescimento tem sido relacionado com o aparecimento do câncer(32).
Ironicamente, aqueles que tentam rejuvenescer com o uso de altas doses de GH, podem sucumbir a sintomas, freqüentemente, relatados por pessoas que sofrem de acromegalia: fraqueza e fadiga(30).
O GH tem sido usado em idosos com doenças graves e quando estes são submetidos a grandes intervenções, pois reduz o tempo de hospitalização.
Melatonina
Se o estrogenio e a testosterona podem ser simbolizados, respectivamente, como os planetas Vênus e Marte no Sistema Solar dos hormônios da logevidade, a melatonina é Plutão. Misteriosa e envolta em escuridão, a melatonina é um produto próprio da glândula pineal. Parece operar, independentemente, da orquestração complexa que relaciona a atividade de outros hormônios do sistema endócrino.
Seu curso de ação é a variação diurna da luz. Enquanto pesquisas anteriores focalizavam quase que, exclusivamente, o papel da melatonina na cronobiologia, novas descobertas sugerem que ela pode exercer poderosos efeitos ” anti-aging”(33).
A produção de melatonina diminui gradativamente, com a idade, enfraquecendo padrões de sono nos idosos(41). Como o repouso promovido pelo sono parece dar suporte a processos de regeneração do organismo, a melatonina desta maneira, atua indiretamente, retardando o envelhecimento.
Efeitos diretos ” anti-aging” da melatonina também tem sido considerados. A melatonina funciona como um antioxidante primordial, especificamente, para o radical livre OH( Hidroxila), retardando a proliferação aduzida de DNA, exposto a agentes cancerígenos(34). Pode agir como impedimento às mudanças neurodegenerativas, reverter certas formas de depressão ou esquizofrenia e retardar o envelhecimento patológico como o que ocorre na Síndrome de Down (um modelo da doença de Alzheimer(33)).
Pesquisas tem demonstrado o papel da melatonina, explorando sua segurança ( não existe dose letal) e definindo estratégias para seu uso clínico.
